Title: Dolnośląski Urząd Wojewódzki
Last saved by: Maciej Molenda
Company: Ośrodek Informatyki

_________________________, dnia ______________

___________________________________________
                        (Imię i Nazwisko wnioskodawcy)

_________________________________________________________
                      (Adres zamieszkania wnioskodawcy)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
___________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________________ 
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:
•	dostęp do przeglądania informacji w urzędzie ^(*
•	kserokopia ^(*
•	elektroniczna wersja na nośniku danych^(*
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
•	Przesłanie informacji pocztą pod adres ^(** _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________
•	Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

________________________________                                          _________________________________
(Miejscowość, data) 			(podpis wnioskodawcy)

Uwagi:
^(* Niepotrzebne skreślić
^(** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie 
z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej