Author: Elżbieta Grygorcewicz
Last saved by: Maciej Molenda

………………………………………					Moryń, dnia………………..
/imię i nazwisko posiadacza – właściciela/

…………………………………
									Burmistrz Morynia
……………………………………… 					Plac Wolności 1
/adres zamieszkania/								74-503 Moryń
				
…………………………………
/telefon kontaktowy/

ZGŁOSZENIE  ZAMIARU  USUNIĘCIA DRZEW/A LUB KRZEWÓW 
1.Adres nieruchomości, na której  planowane jest usunięcie drzew/a lub krzewów,                   
   nr ewidencyjny działki………………………………………………………………………....
    ……………………………………………………………………………………………………

2. Nazwa gatunku oraz ilość drzew/a lub krzewów, obwód pnia każdego drzewa mierzonego    
    na wysokości 5 cm  
						
 1)……………………………………….     11)………………………………….…
 2)……………………………………….     12)…………………………………….
 3)……………………………………….     13)…………………………………….
 4)……………………………………….     14)…………………………………….
 5)……………………………………….     15)………………………………….....
 6)……………………………………….     16)………………………………….....
 7)……………………………………….     17)………………………………….....
 8)……………………………………….     18)……………………………….……
 9)……………………………………….     19)………………………………….....
10)………………………………………     20)…………………………………….

3.Nazwa gatunku krzewu i wielkość powierzchni pokrytej krzewem ( w m^2 ) 

1)…………………………………………………      3)……………………………………….
2)…………………………………………………      4)……………………………………….

UWAGA:
DO  ZGŁOSZENIA  NALEŻY  DOŁĄCZYĆ  RYSUNEK  LUB  MAPĘ  OKREŚLAJĄCĄ
USYTUOWANIE  DRZEWA  NA TERENIE  NIERUCHOMOŚCI

……………………………………….
( czytelny podpis zgłaszającego )
Właściciel nieruchomości jest obowiązany dokonać zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa, jeżeli obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 5 cm przekracza:
a) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego,
b) 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego,
c) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.